Підготовка до люмбальної (спинномозкової) пункції

Показання:

• підозра на інфекції ЦНС, особливо запалення спинномозкових оболонок - менінгіт; 
• підозра на субарахноїдальний крововилив (коли на КТ крововилив не підтверджено); 
• інші захворювання ЦНС, коли дослідження спинномозкової рідини (СМР) може бути корисним у діагностиці 
• запалення спинномозкових оболонок внаслідок новоутворення; 
• необхідність субарахноїдального введення контрастної речовини; 
• інтратекальне введення ліків: антибіотиків з приводу інфекції ЦНС, цитостатиків при лікуванні злоякісних пухлин ЦНС, анестетиків; 
• негайне видалення певної кількості СМР з метою зниження її тиску (при гідроцефалії).

Протипоказання:

• Набряк або пухлина мозку; 
• інфекції шкіри і тканин у ділянці запланованої пункції, 
• вади розвитку хребта і спинного мозку, 
• розлади згортання крові; 
• підозра на субарахноїдальний крововилив (в такому разі спочатку слід виконати КТ голови).

Ускладнення:

Постпункційний синдром

• біль голови — зазвичай не інтенсивний, з’являється протягом 24–48 год після пункції, зменшується в лежачому положенні; може супроводжуватись нудотою, блюванням, запамороченням, шумом у вухах, порушеннями зору та менінгеальними симптомами; проходить самостійно протягом доби (інколи через кілька тижнів). Профілактика: використання атравматичної голки, пункція тоншою голкою (напр., 22 G замість 18 G). Лікування: ліжковий режим, анальгетичні ЛЗ перорально (парацетамол, парацетамол з кофеїном, опіоїди; не призначайте НПЗП та ЛЗ, що порушують функцію тромбоцитів крові). 
• біль спини у місці пункції; 
• корінцеві болі — найчастіше іррадіюють у нижні кінцівки; якщо вони виникли під час введення голки, то це вказує на подразнення нервових корінців (потрібно негайно відтягнути голку та змінити напрямок пункції). 
• Інші (рідко): 
• парез нижніх кінцівок (спричинений епідуральною гематомою; зазвичай у пацієнтів, які приймали антикоагулянти незадовго перед пункцією або після пункції); 
• вклинення мигдаликів мозочка в потиличний отвір (у хворих із набряком мозку, пухлиною або масивним субарахноїдальним крововиливом; призводить до смерті); 
• субарахноїдальний або епідуральний крововилив; 
• пошкодження зв’язок хребта або окістя хребців; 
• гостре гнійне запалення хребців; 
• абсцес.

Підготовка пацієнта:

• Отримайте свідому згоду пацієнта, якщо він притомний.

1. Положення пацієнта на боці (зрідка, сидячи), близько до краю операційного столу, спиною до лікаря, який виконує процедуру; 
2. нижні кінцівки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, коліна приведені до живота; 
3. голова максимально зігнута у напрямку колін, уникайте надмірного вигину хребта, щоб по всій його довжині він розташовувався в одній площині; 
4. спина і лінія плечей знаходяться в перпендикулярній до столу площині.

Місце пункції:

• Міжхребцевий проміжок, найкраще між остистими відростками L4 і L5 або L3 і L4, не вище проміжку між L2 і L3, по серединній лінії, яка проходить через верхівки остистих відростків хребців або дещо латеральніше від неї. 
• Лінія, яка сполучає верхні точки клубових гребенів перетинає хребет на рівні остистого відростка хребця L4 (див. мал.). 

Забезпечення: 

1. Набір для підготовки операційного поля (перед проведенням пункції шкіру у місці обробляють з метою асептики спиртом, 0,5 % розчином йоду та знову спиртом, аби унеможливити потрапляння йоду через майбутній прокол до спинного мозку, що може призвести до  подразнення мозкових оболон);
2. Набір для місцевої інфільтраційної анестезії (шкіру та глибші структури знеболюють за допомогою місцевих анестетиків (новокаїн, лідокаїн, тощо). Перед введенням анестетика слід зробити внутрішньошкірну пробу на переносимість препарату, адже місцеві анестетики при парентеральному введенні здатні спричинити розвиток смертельного анафілактичного шоку); 
3. 
   
   Стерильна одноразова пункційна голка з мандреном 22 G або 20 G довжиною зазвичай 8,75 см (з огляду на менший ризик післяпункційного головного болю рекомендується застосовувати більш сучасну атравматичну , напр. типу Sprotte чи Whitacre, аніж традиційну ріжучу типу Quincke). Можна також використовувати голки меншого діаметру, які вводять через коротшу голку більшого діаметру (т. зв. провідник). 
4. Апарат для вимірювання тиску спинномозкової рідини. 
5. Стерильні пробірки. 

Після маніпуляції: пацієнт повинен протягом ≈1 год лежати на спині.